Niere und Herz im Fokus bei Typ 2 Diabetes

von Sabine Thümmler

Prof. Roland Schmieder, Leiter der Klinischen Forschungsstation (CRC) für Hypertonie und Gefäßmedizin am Universitätsklinikum Erlangen, erläutert im Interview, wie kardiovaskuläre und renale Parameter die Therapie des Typ 2 Diabetes (T2D) verändern und welche Erfahrungen er in der täglichen Praxis macht.

  1. In der modernen Therapie des T2D rücken kardiovaskuläre und renale Prävention neben einer effektiven glykämischen Stoffwechselkontrolle in den Fokus. Welche Rolle spielen renale Parameter für die Prognose bei Patienten mit T2D?

Heutzutage wird in der Therapie des T2D nicht mehr ausschließlich die metabolische Stoffwechseleinstellung betrachtet. Vielmehr spielt das gesamte kardiovaskuläre Risikoprofil eine wichtige Rolle. Studien, die gleichzeitig renale und kardiovaskuläre Kenngrößen untersuchen, machen deutlich, dass vor allem renale Parameter Auskunft über den Verlauf der Erkrankung geben können. Sie sind nicht nur als Maßstab für die Nierenprognose – fortschreitender Verlust der Nierenfunktion und/oder Dialyse- bzw. Transplantationsnotwendigkeit – zu sehen, sondern auch maßgeblich für die kardiovaskuläre Prognose. Bisher wird dieser Punkt jedoch noch eher vernachlässigt. Je niedriger beispielsweise die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ist, desto häufiger kommt es zu kardiovaskulären Komplikationen wie Schlaganfall oder Herzinfarkt. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Mikroalbuminurie, ein vaskulärer Parameter, der einen Endothelzellschaden und eine Permeabilitätserhöhung von Gefäßen widerspiegeln kann.

  1. Welche Rolle spielen Liraglutid und die LEADER Studie in diesem Kontext?

Die LEADER Studie war ein wichtiger Meilenstein. Mit dem primären kombinierten Endpunkt (MACE) bestätigte LEADER bei Patienten mit T2D und hohem kardiovaskulärem Risiko eine Verbesserung der kardiovaskulären sowie der renalen Parameter durch Liraglutid. Die Aufnahme in die Empfehlungen von nationalen und internationalen Leitlinien besitzt Signalwirkung und spiegelt sich auch in der steigenden Akzeptanz von Liraglutid – sowohl bei Ärzten als auch Patienten – wider.

  1. Wie verändern die Ergebnisse der CVOT-Studien und neue Leitlinien die Praxis? Können Sie eine Prognose abgeben, wie sich dieser Wandel in der Behandlung des Diabetes durch die verschiedenen Fachgruppen zukünftig weiter gestalten wird?

Die Ergebnisse aus den CVOT-Studien liefern wichtige Argumente für den behandelnden Arzt – vor allem für Nephrologen und Kardiologen, deren Patienten bereits renale bzw. kardiovaskuläre Komplikationen gezeigt haben. Denn die meisten Patienten, die in CVOT-Studien eingeschlossen wurden, waren kardiovaskulär vorerkrankt. In der Praxis zeigen Patienten, die bereits Komplikationen erlebt haben, eine höhere Bereitschaft für eine Subkutaninjektion als Patienten ohne, beispielsweise kardiovaskuläre, Vorerkrankung. Um kardiovaskuläre Komplikationen zu vermeiden, ließen sich aber auch bei diesen Patienten GLP-1 RA zur Prävention einsetzen, so die aktuellen Leitlinien.

  1. Welche persönliche Erfahrung haben Sie mit Patienten unter GLP-1 RA Therapie gemacht?

Als Nephrologe behandle ich bei mir in der Praxis Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung, überwiegend schwere Fälle mit bereits diagnostizierter diabetischer Nephropathie. GLP-1 RA setze ich hier gegenüber einer Insulin-Therapie bevorzugt ein, gerade da diese zusätzlich eine Gewichtsreduktion bewirken können. Generell ist die Auswahl an verfügbaren Antidiabetika bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkungen jedoch reduziert: Ab einem eGFR < 60 dürfen SGLT-2 Inhibitoren nicht mehr begonnen werden. Bei einem eGFR-Wert > 45 ist Metformin noch gut einsetzbar . Sobald der eGFR jedoch unter diesen Grenzwert sinkt, bleiben nur noch die GLP-1 RA Liraglutid oder Dulaglutid ohne jede Einschränkung.

  1. Worauf kommt es Ihrer Meinung nach bei der Zusammenarbeit der Fachdisziplinen Diabetologie, Kardiologie und Nephrologie an?

Die Behandlung von T2D hat sich in den letzten Jahren gewandelt: Von einem glukozentrischen hin zu einem interdisziplinären Ansatz. Diabetes wird vermehrt als vaskuläre Erkrankung verstanden. Aufgrund der längeren Lebenserwartung und der zunehmenden Anzahl an Patienten mit Adipositas kommt es bei Betroffenen vermehrt zu renalen und kardialen Komplikationen. Der Diabetologe hat die Rolle des Koordinationsarztes: Bei nephrologischen und kardiologischen Auffälligkeiten sollte er den Nephrologen und Kardiologen in regelmäßigen Abständen hinzuziehen. Die Konsultationsabstände hängen dabei vom Schweregrad der Erkrankung ab. Bisher ist eine solche enge Zusammenarbeit der drei Fachdisziplinen leider noch nicht der Regelfall.

  1. Welche Rolle spielen Diabetesberaterinnen bei der Behandlung des T2D für Sie?

Diabetesberaterinnen sind extrem wichtige Multiplikatoren. Das Ziel einer modernen T2D-Therapie ist, sich an die Lebensgewohnheiten des Patienten anzupassen. Dies erfordert einen tiefergehenden Austausch mit dem Patienten sowie eine umfassende Beratung. Das kostet viel Zeit. Diabetesberaterinnen sind daher eine wichtige Unterstützung für den Arzt und ein zentrales Bindeglied zwischen Arzt und Patient.

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